Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Chirurgie Arthroscopique et Prothétique
Chirurgie du Sport
Dr Benjamin SAINSOUS
DE QUOI S’AGIT-IL?
La prothèse totale de hanche est une intervention chirurgicale qui a pour but de remplacer les surfaces articulaires de la hanche (cavité cotyloïdienne du bassin et tête du fémur) par un implant chirurgical ou prothèse. Les causes de l’atteinte articulaire sont les plus souvent l’arthrose et les séquelles de fracture, plus rarement une nécrose de la tête fémorale ou un rhumatisme articulaire. L’évolution en l’absence de traitement, est la persistance ou l’aggravation des douleurs. Lorsque le traitement médical n’est plus efficace, une chirurgie avec pose d’une prothèse totale de hanche est possible.
En accord avec votre chirurgien et selon la balance bénéfice-risque il vous a été proposé une prothèse totale de hanche. Les alternatives à cette intervention vous ont bien été expliquées. Il va de soi que votre chirurgien pourra, le cas échéant en fonction des découvertes per opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui plus profitable à votre cas spécifique.
AVANT LE TRAITEMENT
Un bilan radiographique complet est réalisé permettant de confirmer le diagnostic et de prévoir la chirurgie. Un bilan dentaire et urinaire est également prescrit afin de rechercher une infection qui devra être traitée avant l’intervention pour éviter toute contamination.
QUEL TRAITEMENT ?
La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale et dure entre 1h et 2h.
Une cicatrice est réalisée à la face antérieure, externe ou postérieure de la hanche selon les habitudes de votre chirurgien et de taille adaptée selon les cas (entre 10 et 20 cm).
Les surfaces articulaires sont coupées (cotyle et fémur) à l’aide d’une instrumentation chirurgicale spécialement développée pour votre prothèse de hanche. La prothèse peut être fixée dans l’os par impaction (prothèse sans ciment) ou avec du ciment (prothèse cimentée) au libre choix de votre chirurgien.
A la fin de l’intervention, un drain permettant d’évacuer l’hématome peut ou non être laissé. Si un drain est posé, il sera enlevé sur prescription.
ET APRÈS ?
Le lever et l’appui sur le membre sont autorisés dès le lendemain sauf avis contraire du chirurgien. La rééducation de la hanche se fait essentiellement par la reprise de la marche. Certains mouvements particuliers sont à éviter et ils vous seront indiqués par le chirurgien ou le kinésithérapeute. Afin d’éviter les phlébites, un traitement anticoagulant est prescrit pendant plusieurs semaines. Des bas de contentions peuvent être utilisés également.
Après quelques jours d’hospitalisation, votre chirurgien autorisera votre sortie avec les ordonnances de soins nécessaires (pansement, antalgiques, anticoagulants, kinésithérapie). Vous serez revu en consultation avec des radiographies. La rééducation doit être poursuivie soit à domicile avec un kinésithérapeute soit en centre de rééducation.
V2.0 – 03/13 57, rue Châteaudun 75009 Paris • T +33 (0)1 55 07 15 15 • contact@assproscientifique.fr • www.assproscientifique.fr
La marche est protégée par des béquilles pendant environ 10 jours, et dans un délai de 4 à 8 semaines vous pourrez reprendre la conduite et votre activité professionnelle. Ces délais sont variables et sont donnés à titre indicatif ; ils vous seront confirmés lors de la consultation avec votre chirurgien.
COMPLICATIONS
Les plus fréquentes
La phlébite
peut survenir en dépit du traitement anticoagulant. Il s’agit d’un ou plusieurs caillots qui se forment dans les veines des membres inférieurs ; ces caillots peuvent migrer et entraîner une embolie pulmonaire. La gravité potentielle des embolies pulmonaires explique l’importance accordée à la prévention des phlébites. Cette prévention est basée essentiellement sur le traitement anticoagulant et sur la prescription en post opératoire de bas de contention.
L’hématome post-opératoire
(poche de sang) est rarement gênant et nécessite exceptionnellement une évacuation. Il peut s’avérer nécessaire d’envisager une transfusion de sang en per ou en post-opératoire. De nos jours, les produits sanguins comme les greffes osseuses subissent de très nombreux et très rigoureux tests destinés à prévenir la transmission de certaines maladies comme le sida ou l’hépatite.
L’inégalité des membres inférieurs
: elle n’est pas préoccupante au dessous de 15mm. Malgré les mesures pré et per opératoire, il n’est pas toujours possible ni souhaitable de rechercher l’égalité de longueur des membres inférieurs car un raccourcissement du côté opéré provoque une faiblesse des muscles fessiers ainsi qu’une instabilité de la prothèse qui peut entraîner une luxation.
Plus rarement
La luxation :
Le déboîtement de la prothèse est possible en particulier dans les premières semaines car l’intervention a supprimé la raideur et les douleurs préopératoires. Ainsi, des mouvements extrêmes peuvent être réalisés sans s’en rendre compte. Votre chirurgien et votre kinésithérapeute vous expliqueront les mouvements dangereux à éviter.
L’infection
est une complication rare mais grave. Ce risque est minimisé par les précautions préopératoires qui visent à rechercher et traiter tout foyer infectieux méconnu (dentaire et urinaire surtout) et à s’assurer le jour de l’opération que la peau est impeccable. Des antibiotiques vous seront administrés à titre préventif durant l’intervention. L’infection peut survenir même très longtemps après la chirurgie par contamination à partir d’une infection à distance. Une infection de la prothèse conduit le plus souvent à une nouvelle chirurgie. Pour prévenir une infection tardive, il faudra donc traiter les infections toute votre vie et prendre bien soin de votre peau en évitant toute plaie qui constituerait une porte d’entrée pour les bactéries. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.
Beaucoup plus rarement sont observées ces complications
Une fracture peropératoire du fémur
, pouvant nécessiter un geste chirurgical complémentaire.
La paralysie per opératoire du nerf crural ou sciatique
, liées souvent à une traction lors des manipulations, elles récupèrent généralement en quelques mois. Exceptionnellement une atteinte plus sévère plus être observée, pouvant justifier un appareillage spécifique ou une nouvelle intervention.
Des ossifications péri-articulaires :
dans les semaines qui suivent l’intervention, de l’os se forme autour de l’articulation pour une raison inconnue et peut provoquer une raideur.
Un descellement de la prothèse
peut se produire sur le long terme. C’est à dire que la prothèse peut tenir moins bien dans l’os et provoquer des douleurs. Ces descellements tardifs ont plusieurs causes possibles. Ils peuvent être mécaniques et liés à une pratique trop violente et intensive d’une activité physique ; ils peuvent être liés à une réaction de l’organisme aux débris d’usure de la prothèse ; ils peuvent être liés à une infection de la prothèse.
La liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.
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LES RÉSULTATS ATTENDUS
Les meilleurs résultats sont observés après un délai de 3 à 6 mois. L’amélioration peut se poursuivre pendant l’année postopératoire. Le résultat attendu est une marche sans canne indolore et la reprise des activités physiques habituelles. La conduite automobile est reprise après 6 semaines. Les activités professionnelles sont généralement reprises après 6 semaines à 3 mois (très variable en fonction de la profession et des cas). Les activités physiques sont autorisées après trois mois. Elles dépendent du niveau physique du patient et sont à valider avec votre chirurgien. La durée de vie d’une prothèse totale de hanche est actuellement de 15 ans minimum en l’absence de complications.
EN RÉSUMÉ
La prothèse totale de hanche est une intervention chirurgicale très fréquente en orthopédie. Ses résultats sont régulièrement excellents mais il existe un petit pourcentage de complications sérieuses. Celles ci sont minimisées par un bilan préopératoire rigoureux et une intervention réalisée chez un patient en bon état général.
QUELQUES QUESTIONS QUE VOUS DEVEZ VOUS POSER OU POSER À VOTRE CHIRURGIEN AVANT DE VOUS DÉCIDER POUR VOTRE INTERVENTION
Pourquoi me recommandez-vous cette chirurgie particulièrement ?
Y a-t-il d’autres solutions chirurgicales pour mon cas et pourquoi ne me les recommandez-vous pas ?
Si je ne me fais pas opérer, mon état va-t-il se dégrader ?
Comment se passe l’acte chirurgical et en avez-vous l’expérience ? Quel est le temps opératoire ? Quelle est la durée de l’hospitalisation ? Aurai-je beaucoup de douleurs et comment la traiter?
Quels sont les risques et/ ou complications encourus pour cette chirurgie ?
Quels sont les bénéfices pour moi à être opéré et quel résultat final puis-je espérer?
Au bout de combien de temps pourrai-je reprendre mon travail ou mes activités sportives et quelle sera la durée totale de ma convalescence ?
Me recommandez-vous un second avis ?
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- du côté cotyloïdienules insuffisances de couverture de la tête (dysplasie)
- du côté fémoralles déformations acquises (séquelles de fracture, d’ostéochondrite, d’épiphysiolyse) ou congénitales (dysplasies en coxa valga ou coxa vara)
Comment se présente l'arthrose de la hanche ?
La douleur est le symptôme majeur, localise le plus souvent au pli de l’aine avec une irradiation devant la cuisse. Elle est parfois atypique mais a les caractéristiques d'une douleur mécanique, c'est à dire provoquée par la marche ou la position debout et calmée par le repos. Elle ne réveille pas comme une douleur de rhumatisme inflammatoire sauf dans certains cas particuliers (arthrose de hanche destructrice rapide ou poussée « congestive »). Elle est constante, d'intensité variable, et s'installe de façon progressive, réduisant petit à petit le « périmètre de marche ». La raideur est le deuxième symptôme, qui apparaît plus tardivement (difficultés pour se couper les ongles de pieds puis pour enfiler des chaussettes). Vient ensuite la boiterie qui annonce rapidement l’impotence.
Comment fait-on le diagnostic de l'arthrose de la hanche ?
L’examen clinique est capital car il doit incriminer la hanche et écarter les autres diagnostics pouvant être responsable de douleurs similaires. Cette notion est particulièrement importante chez le sujets âgés où les pathologies sont souvent multiples (dégénérescence rachidienne associée en particulier).
On recherche essentiellement une limitation douloureuse des amplitudes articulaires, surtout en rotation interne et en abduction, la flexion étant souvent longtemps conservée. On dépiste une position fixée, surtout un flessum, qui peut être masqué par une hyperlordose lombaire mais aussi une atrophie musculaire (quadriceps, fessiers) expliqués par une sous-utilisation due à la douleur.
Le diagnostic repose sur la radiographie simple qui montre la destruction du cartilage sous réserve que les signes cliniques soient concordants car l'arthrose de la hanche est banale chez le sujet de plus de 60 ans. Elle peut donc être asymptomatique.
Les clichés prouvent la maladie, montre son stade évolutif, la topographie du pincement articulaire et son étendue et éventuellement permettent de diagnostiquer des malformations anatomiques favorisant l'arthrose de la hanche (dysplasie et subluxation, protrusion acétabulaire, séquelle d’épiphysiolyse, Paget..)
La seule exception à cette règle est l'arthrose de hanche destructrice rapide (CDR) où la radio peut être normale au début avant d’être franchement anormale en quelques semaines ou mois.
On recherchera donc le plus souvent les signes suivants, qui sont classiques dans toute arthrose:
- le pincementde l'interligne articulaire (traduisant la perte de la hauteur du cartilage et donc sa disparition)
- les ostéophytes(traduisant une production osseuse anarchique, tendant à combler le cotyle et à élargir la tête fémorale)
- la condensationosseuse (traduisant une réaction aux zones d’hyperpression en regard du pincement articulaire)
- les géodes (qui sont en fait des zones de perte osseuse par destruction)
Comment évaluer le retentissement de l'arthrose de la hanche ?
L'évolution se fait de façon lente mais inexorable vers l'aggravation progressive, ressenti de façon variable suivant les patients. A terme, le périmètre de marche est effondré (chercher sa baguette est un calvaire), les antalgiques sont sans effet, la hanche est raide, bloquée en position vicieuse en flexion/abduction/rotation externe et la boiterie devient majeure.
Cette aggravation peut être évaluée par des scores cliniques ou plus récemment par des index de qualité de vie ou des échelles de douleurs, censés apporter au clinicien le véritable ressenti subjectif du patient et donc sa gêne. Ces informations doivent guider le traitement.
Quels sont les différents traitements de l'arthrose de la hanche ?
Le traitement est d'abord médical puis s'il le faut chirurgical Les traitements antalgiques ou anti-inflammatoires visent à lutter contre les conséquences de l'usure (la douleur) afin de préserver une certaine autonomie mais ne doivent pas faire oublier certaines règles d’hygiène de vie à respecter dont le but est de ménager la hanche pour empêcher une destruction trop rapide : lutter contre la surcharge pondérale, porter une canne du coté opposé à la hanche douloureuse, éviter les marches trop prolongées ainsi que les activités sportives intenses, lutter contre les attitudes vicieuses (lutte contre le flessum notamment). L’activité physique n’est pas à bannir au contraire (sports en "apesanteur" type piscine/vélo) et la kinésithérapie a pour but d’entretenir votre force musculaire (quadriceps/ fessiers) et la mobilité de votre hanche. En cas d'arthrose de hanche secondaire, ce traitement médical ne doit pas retarder une éventuelle correction chirurgicale des anomalies anatomiques (s'il est encore temps).
Les infiltrations locales de corticoïdes peuvent aussi calmer les douleurs et améliorer votre qualité de vie mais elles doivent être réaliser avec parcimonie. La viscosupplémentation (infiltrations d'acide hyaluronique) semble être moins efficace qu'au genou. Enfin, aucun médicament "protecteur" du cartilage n'a fait la preuve de son efficacité dans l'arthrose de hanche.
En cas d'arthrose de hanche secondaire peu évoluée ou localisée, les interventions chirurgicales conservatrices visent à corriger les anomalies anatomiques existantes pour protéger votre hanche. Comme ces anomalie sont variées, les interventions correctrices le sont aussi et elles peuvent même être associées. Certains choix sont aussi faits en fonction des habitudes et de la maîtrise technique:
- la butée ou les ostéotomies de bassin(Chiari, péri-acétabulaire type Ganz) traiteront une insuffisance de couverture du cotyle
- les ostéotomies de fémursont variées (fonction de la déformation) elles ont toutes pour but ultime de diminuer les contraintes articulaires mais sont maintenant plus rarement pratiquées (lenteur de la récupération et difficultés ultérieures en cas de nécessité d'implantation d'une prothèse)
En cas d'arthrose de hanche évoluée et de baisse d'efficacité du traitement médical, une solution plus radicale devient nécessaire et permet le plus souvent d'obtenir une hanche "oubliée": la pose d’une prothèse totale de hanche. Ce geste doit être guidé par la gêne fonctionnelle ( à vous de venir "chercher" vôtre prothèse) et non par l’usure radiologique de votre hanche car il n'existe pas de parallélisme entre ces deux facteurs.
Il s'agit d'une intervention aux résultats excellents qui permet d'obtenir la marche sans canne, sans boiterie, sans douleur de façon illimitée. Toutefois, il faut garder à l'esprit qu'il s'agit d'une chirurgie lourde qui s'adresse à des sujets souvent âgés (quoique les usures précoces et les poses d'implants chez des patients jeunes augmentent ces dernières années), aux antécédents souvent multiples, et souvent fragiles.
Par ailleurs, il existe des complications potentielles (infection,luxation, descellement) mais la première est la durée de vie des implants le plus souvent inférieure à 20 ans (cf prothèse totale de hanche)